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Ginecomastia

Intervento di ginecomastia

Con il termine ginecomastia ci si riferisce a una condizione caratterizzata da un anomalo sviluppo della ghiandola mammaria dell’uomo in cui le mammelle maschili sono simili a quelle femminili.
Spesso tale condizione determina nell’uomo delle importanti ripercussioni psicologiche, tali da riflettersi nella sfera sociale e sessuale.
Il problema è talmente sentito che il numero di pazienti che si sottopongono a questo intervento chirurgico è progressivamente aumentato negli anni.

Patogenesi

Il meccanismo patogenetico presente alla base del problema sembra essere un’alterazione della regolazione ormonale.
Bisogna considerare infatti che fino alla pubertà la ghiandola mammaria femminile e quella maschile sono uguali, entrambe infatti presentano delle cellule che, se adeguatamente stimolate, possono dar luogo a un completo sviluppo della ghiandola mammaria. Con l’avvento della pubertà aumenta la produzione di alcuni ormoni che possiamo distinguere in due grandi famiglie: estrogeni e androgeni.
Un elevato livello di estrogeni determinerà lo sviluppo della ghiandola mammaria in senso femminile.
Il testosterone invece esercita una funzione inibitoria sulla crescita mammaria.
Allo stesso modo però una ridotta produzione di androgeni, in particolare di testosterone, determinerà lo stesso effetto.

Quindi quali fattori possono causare la ginecomastia?

Cause idiopatiche: causa sconosciuta
  • Cause endocrine: tutte quelle condizioni che portano ad un aumento degli estrogeni o una riduzione degli androgeni possono determinare la comparsa di ginecomastia.
    Tumori testicolari che portano al deficit di testosterone oppure tumori surrenalici che determinano un aumento della produzione di estradiolo.
  • Cause non endocrine: esistono dei tessuti non ghiandolari che posseggono un enzima noto come aromatasi. Questo enzima si trova nel tessuto adiposo, nel muscolo e nel fegato ed è in grado di determinare una conversione degli androgeni in estrogeni. In alcune condizioni come l’obesità o le epatopatie, si assiste a un’elevata attività aromatasica e di conseguenza a un aumento delle ginecomastie.
  • Farmaci: vi sono farmaci che aumentano l’effetto degli estrogeni circolanti (digitale), altri farmaci che riducono l’azione degli androgeni (spironolattone).
  • Tumori mammari

Le ginecomastie sono sempre patologiche?

No, abbiamo esistono forme fisiologiche:

  • Ginecomastia neonatale: il passaggio attraverso la placenta di estrogeni materni può determinare una forma neonatale, transitoria.
  • In fase prepuberale si assiste a un aumento di estrogeni per cui a 11 anni il 30% degli individui maschi presenta ginecomastia, che sale a 65% nei 14enni e scende a 14% a 16 anni.
  • Negli anziani per ipofunzione testicolare

Quali tipi di ginecomastia?

Esistono 3 tipi di ginecomastia:

  • Ginecomastia vera: in questo caso l’eccessivo sviluppo della mammella è dovuto a un accrescimento della componente ghiandolare.
  • Ginecomastia falsa o pseudoginecomastia: sono casi più semplici dove lo sviluppo della salienza mammaria è legato a un eccesso di tessuto adiposo, mentre la componente ghiandolare appare normale.
  • Ginecomastie miste: in questa forma sia la componente ghiandolare sia la componente adiposa appaiono ipertrofiche.

La corretta identificazione del tipo di ginecomastia è essenziale per inquadrare correttamente il trattamento.
Tra gli esami richiesti (esami ematici, elettrocardiogramma, radiografia del torace) vi è infatti l’ecografia mammaria; questo esame è fondamentale per escludere eventuali formazioni tumorali e per fornirci tutte le indicazioni sulla natura della ginecomastia.

Trattamento della ginecomastia

  • Ginecomastia vera: in questo caso trovano talvolta utilizzo le terapie farmacologiche in particolar modo si può procedere con la somministrazione di testosterone solo nei casi in cui abbiamo un deficit. In altri casi si utilizzano farmaci ad azione antiestrogenica come il tamoxifene, oppure farmaci che inibiscono l’aromatasi come l’anastrozolo.
    La ginecomastia vera spesso richiede un intervento chirurgico di mastectomia. Il tessuto ghiandolare, a differenza di quello adiposo, non può essere sottoposto ad aspirazione. La dimensione di partenza della mammella è importante per definire la corretta pianificazione dell’intervento chirurgico. In caso di mammelle di piccole dimensioni l’incisione cutanea può essere limitata alla porzione inferiore dell’areola; mentre nei casi di ipertrofia mammaria rilevante si può procedere con un’asportazione ampia di pelle e la trasposizione dei capezzoli.
  • Pseudoginecomastia: in questo caso l’eccesso di tessuto adiposo viene di solito corretto adeguatamente con la liposuzione.
  • Ginecomastia mista: rappresenta la condizione più complessa, in quanto si procede con un intervento combinato; si esegue una mastectomia con asportazione del tessuto ghiandolare con associata liposuzione. Sia nella ginecomastia vera sia nella ginecomastia mista, il tessuto ghiandolare prelevato viene sottoposto ad esame istologico.

Preparazione all’intervento

Prima dell’intervento viene fornito al paziente un elenco di esami necessari per una corretta valutazione medica unitamente a un’informativa che raccoglie tutte le precisazioni che il paziente deve conoscere per poter affrontare serenamente questo tipo di intervento.
Solo nei casi di ginecomastia vera si procede a un ulteriore approfondimento per cercare di identificare la causa dell’eccessivo sviluppo della ghiandola mammaria: in questi casi si consiglia una visita endocrinologica che potrà evidenziare eventuali squilibri ormonali.
Occorre segnalare eventuali terapie che potrebbero compromettere la riuscita corretta dell’intervento o determinare un rischio per la salute del paziente stesso. Il paziente deve sempre segnalare l’assunzione di farmaci cortisonici, anti-ipertensivi, anticoagulanti, cardioattivi, ipoglicemizzanti, tranquillanti, sonniferi, etc.). Il paziente deve inoltre segnalare eventuali allergie.
L’assunzione di farmaci come l’aspirina, contenenti l’acido acetilsalicilico, deve essere sospesa almeno due settimane prima dell’intervento e deve essere evitata anche l’assunzione di farmaci anticoagulanti.  La gestione di questi farmaci deve essere sempre affidata al medico curante ma in tutti casi deve essere discussa con il Chirurgo plastico.

  • Prima dell’intervento, è sempre consigliabile un’igiene accurata del corpo e bisogna rimuovere eventuali piercing presenti;
  • È raccomandato un digiuno di almeno otto ore sia per i cibi solidi sia liquidi.
Anestesia

Eseguo sempre l’intervento in anestesia generale, tuttavia sono descritti casi di interventi eseguiti in anestesia locale o in anestesia locale e sedazione.

Profilassi antibiotica e antitrombotica

La profilassi antibiotica  viene eseguita sempre.
Di solito consiste nella iniezione endovenosa dell’antibiotico prima che l’anestesia abbia inizio.
La terapia antibiotica prosegue nei giorni successivi con la somministrazione per via orale a domicilio.
La profilassi anti-trombotica di solito non è necessaria salvo casi selezionati.

Durata dell’intervento

L’intervento dura in media 2 ore.

Decorso post operatorio

Nei primi due giorni il paziente può lamentare un dolore moderato ben controllabile con i comuni farmaci analgesici. Viene sempre data una copertura antibiotica che solitamente viene mantenuta per 5 giorni dopo l’intervento chirurgico. Per i primi 3-4 giorni viene consigliato riposo assoluto e viene richiesta la completa astensione dal fumo di sigaretta per almeno due settimane. I punti vengono mantenuti per circa 10 giorni dopodiché, alla loro rimozione, sarà possibile anche procedere con la doccia. Il ritorno ad un’attività normale è consigliato dopo circa 2 settimane. Anche l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo questo periodo.
L’attività sportiva deve essere evitata per almeno 1 mese.
Per la stessa durata del tempo bisogna evitare di dormire in posizione prona cioè a pancia in giù.

Complicanze

Come tutti gli interventi chirurgici, anche la correzione della ginecomastia può presentare delle complicanze. Vi possono essere delle complicazioni aspecifiche ossia comuni a qualsiasi intervento chirurgico e specifiche ossia proprie della mastectomia.

Complicanze Aspecifiche
  • Sanguinamento: un modesto sanguinamento si può verificare nelle prime quarantott’ore e generalmente non determina alcun problema. La sua risoluzione è spontanea.
  • Emorragia: quando il sanguinamento è molto abbondante si parla di emorragia, in questi casi spesso è necessario reintervenire.
  • Ematoma: a seguito di un sanguinamento prolungato il sangue può raccogliersi e costituire un ematoma; anche questa complicanza, come le altre, tende a comparire nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento chirurgico. Il seno progressivamente aumenta di volume e il dolore tende ad aumentare. Spesso il problema è monolaterale e questo deve essere immediatamente segnalato al medico chirurgo che procede all’aspirazione e/o al drenaggio del sangue. Qualora tutte queste procedure non fossero sufficienti, si rende necessario un intervento chirurgico.
  • Infezioni: le infezioni rappresentano un’eventualità piuttosto rara.
    La comparsa dopo 72 ore di febbre elevata sopra i 38°C con un’intensificazione del dolore deve sempre essere un campanello d’allarme che va segnalato al proprio Chirurgo plastico.
    Di solito la somministrazione di antibiotici prima dell’intervento è la copertura antibiotica successiva ad esso consente di limitare questo rischio.
Complicanze specifiche

Nell’ambito delle complicanze specifiche possiamo riconoscere tutte quelle complicanze che sono strettamente correlate all’intervento che viene eseguito.

  • Irregolarità dello spessore del tessuto cutaneo: una delle complicanze più comuni conseguenti sia alla mastectomia sia alla liposuzione è la presenza di irregolarità di spessore del tessuto sottocutaneo. Queste irregolarità si manifesta visivamente con delle aree di avvallamento e delle aree rilevate. Inoltre, spesso si osserva un’asimmetria tra il seno destro e il seno sinistro. L’approccio in questi casi è conservativo con un periodo di almeno sei mesi durante i quali viene chiesto al paziente di massaggiare le aree irregolari. Qualora non si ottenga un risultato soddisfacente, può rendersi necessario un piccolo intervento correttivo.
  • Necrosi cutanea o necrosi del complesso areola capezzolo: sono molto rare e possono verificarsi nei casi di mastectomia più estesa, tuttavia, quando si verificano, possono essere trattate con delle semplici medicazioni, in modo conservativo. Estremamente raro è l’intervento chirurgico per la revisione.
  • Alterata sensibilità della pelle: si tratta di un’eventualità comune, spesso dura da alcune settimane ad alcuni mesi. Il ritorno ad una sensibilità normale avviene di solito spontaneamente. È piuttosto raro che si verifichi un’alterazione permanente della sensibilità.
  • Esubero cutaneo: occasionalmente, a seguito della liposuzione, può essere presente un esubero cutaneo che può poi essere corretto successivamente a distanza di tempo.

Risultati

Considerato il grave disagio che lamentano i pazienti portatori di questa condizione, il risultato è sempre piuttosto soddisfacente e, soprattutto, permanente poiché il tessuto asportato non si ripresenta più in sede di intervento.