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Rinoplastica

Intervento di rinoplastica

L’ intervento di rinoplastica  consente di operare una correzione della forma del naso; il miglioramento è ottenuto attraverso il modellamento dello scheletro osseo e della porzione cartilaginea che lo compongono. La rinoplastica offre la possibilità di ottenere diverse tipologie di correzione del naso: infatti è possibile ridurre il volume del naso ma anche aumentarlo, possiamo modellare il dorso e la punta così come restringere le narici. In questo senso, quindi, la rinoplastica offre un gran numero di possibilità, consentendo di intervenire su tutti i tipi di naso. La stessa rinoplastica può avere diverse finalità: si parla di rinoplastica estetica quando l’obiettivo è la correzione del difetto o di rinoplastica funzionale quando l’obiettivo coincide con il miglioramento della funzionalità respiratoria. Ci sono casi in cui puntiamo a ottenere ambedue questi obiettivi; non solo il miglioramento della funzionalità respiratoria, ma anche un miglioramento complessivo del naso sotto un profilo estetico. In quest’ultimo caso si parla di rinosettoplastica.

Preparazione alla rinoplastica

Per poter essere candidabili all’ intervento di rinoplastica è necessario aspettare il completo sviluppo del volto che non avviene prima dei 18 anni. Solo in casi selezionati, quando l’entità della deviazione o della deformazione della piramide nasale è tale da influenzare aspetti della vita quotidiana, si può procedere ad una correzione in età puberale. Tutti i casi devono però essere attentamente valutati.
Prima dell’ intervento di rinoplastica vengono richiesti sempre degli esami ematici, un elettrocardiogramma, una radiografia del torace e talvolta una TC del massiccio facciale. Occasionalmente può essere richiesta anche una visita otorinolaringoiatrica con l’associazione di una rinomanometria e talvolta anche una valutazione allergologica.
Bisogna informare il medico di tutte le terapie farmacologiche. È necessario sospendere con almeno tre settimane di anticipo rispetto all’intervento, l’assunzione di farmaci a base di acido acetilsalicilico. L’ assunzione di farmaci anticoagulanti è considerata una controindicazione all’intervento. Tutte queste terapie devono essere adeguatamente discusse con il medico.
Il fumo di sigaretta deve essere sospeso circa tre settimane prima dell’intervento. Il fumo, infatti, riduce l’apporto ematico a livello del microcircolo e questo può causare un’alterazione nella cicatrizzazione dei tessuti aumentando il rischio di complicanze.
Il giorno prima dell’intervento è necessario procedere a una completa igiene del corpo. Bisogna rimuovere lo smalto dalle unghie delle mani e dei piedi e gli eventuali piercing. Non è consentito l’uso di make-up il giorno dell’intervento. Si consiglia sempre di indossare abiti comodi, apribili sul davanti e scarpe senza lacci.
È necessario un digiuno di almeno otto ore prima dell’intervento, ciò vale sia per i cibi solidi sia liquidi.
Si consiglia sempre di venire accompagnati e di avere anche un accompagnatore.

Anestesia

L’anestesia varia in funzione della sensibilità del Chirurgo plastico, delle sue abitudini e dell’indicazione da parte dell’anestesista. L’intervento può essere condotto in anestesia locale, anestesia locale con sedazione endovenosa oppure in anestesia generale.

Sebbene esistano varie tecniche chirurgiche, si distinguono principalmente due grandi famiglie tra gli interventi di rinoplastica: la rinoplastica aperta e la rinoplastica chiusa.

  • Rinoplastica aperta: la rinoplastica aperta comincia con una piccola incisione in corrispondenza della columella (quel sottile segmento di cartilagine rivestita di cute che separa le due narici). Dopo l’incisione si procede a scollare la cute dalla punta e dal dorso del naso. Si procede quindi al modellamento del gibbo osteocartilagineo che corrisponde alla gobba sul dorso del naso. Se necessario, si procede ad eseguire le osteotomie laterali del naso; questo consente di ridurre la larghezza del dorso del naso. Se è necessario lavorare sulla punta si procederà all’isolamento delle cartilagini settali e alari che verranno ridotte fino ad ottenere l’aspetto desiderato.
    Talvolta è necessario procedere anche alla correzione del setto nasale; in questi casi, sfruttando le stesse incisioni cutanee, si procede al modellamento del setto e all’asportazione di porzioni cartilagine ove necessario. Occasionalmente proprio le cartilagini che vengono prelevate dal setto possono essere utilizzate per andare a modellare la punta. In altri casi, ove necessario, le cartilagini possono essere prelevate anche dal padiglione auricolare. Talvolta questi innesti cartilagini sono necessari per il solo rimodellamento e quindi assolvono ad una funzione prettamente estetica. In altri casi invece sono necessari per garantire la funzione respiratoria sostenendo la punta ed evitando che questa possa collassare. Raramente sono necessari degli innesti ossei o di altri materiali biocompatibili. Solo a questo punto, terminato il completo rimodellamento del naso, si procede alla sutura della breccia cutanea.
  • Rinoplastica chiusa: la rinoplastica chiusa differisce da quella aperta per l’assenza dell’incisione a livello della columella. Questo impedisce di sollevare la pelle della punta del naso e quindi impedisce di poter vedere la tipologia di correzioni che vengono eseguite. La rinoplastica chiusa consente di poter effettuare un rimodellamento del naso in maniera analoga rispetto alla rinoplastica aperta.
    Sebbene l’argomento sia stato largamente dibattuto in ogni sede congressuale, ad oggi continuano a esserci Chirurghi plastici che preferiscono la tecnica aperta e altri che preferiscono la tecnica chiusa.
    Indipendentemente dal fatto che si proceda con la tecnica aperta o con quella chiusa, al termine dell’intervento viene applicato sul dorso del naso un archetto contenitivo. Esso svolge un’importante funzione protettiva evitando che le strutture appena modellate possano subire traumi involontari mobilizzandosi rispetto alla posizione correttiva.
    Sebbene complessivamente queste metodiche siano state standardizzate, bisogna considerare che ogni naso e diverso dall’altro e quindi il Chirurgo plastico dovrà adattare la propria tecnica alle singole situazioni.

Decorso post operatorio

Il primo aspetto riguarda la terapia del dolore che il paziente avverte come pulsante, esteso agli occhi e al naso. Solitamente il dolore può essere contrastato con i più comuni farmaci antidolorifici.
Per ridurre l’edema locale si consiglia di rimanere in posizione semi-seduta per alcuni giorni dopo l’intervento con la testa sollevata rispetto al resto del corpo. Per lo stesso motivo si consiglia di utilizzare il ghiaccio, evitando il contatto diretto con la pelle, applicandolo a brevi cicli da 10 minuti durante i quali il ghiaccio viene mantenuto, poi rimosso, poi tenuto nuovamente.
Il secondo aspetto da considerare è il sanguinamento dalle narici che di solito si protrae per quarantott’ore circa.
Nelle prime 48-72 ore, il viso tende a gonfiarsi e possono comparire, soprattutto sotto gli occhi, delle ecchimosi che di solito si risolvono poi spontaneamente in circa 7-10 giorni. Può comparire la chemosi che corrisponde ad un edema e ad un’ecchimosi della congiuntiva.
I tamponi nasali vengono tenuti di solito 24 ore e questo compromette e ostacola la funzione respiratoria aggravando i fastidi riferiti dal paziente. La rimozione dei tamponi (procedura in genere soggettiva e variabile da chirurgo a chirurgo e da tecnica a tecnica) determinerà un immediato ritorno ad una respirazione ottimale. Qualora si sia utilizzata la tecnica aperta, la rimozione dei punti avverrà dopo circa una settimana; durante la quale si consiglia di non bagnare la medicazione. Si consiglia un ritorno all’attività lavorativa dopo 7-14 giorni dall’intervento mentre il ritorno all’attività sportiva è consigliato dopo 3-4 settimane.

Precauzioni post operatorie

Ci sono alcune indicazioni di buon senso che è bene conoscere e che possono aiutare la gestione della quotidianità dopo un intervento di rinoplastica. Si consiglia di non assumere alcolici, né di assumere bevande o cibi molto caldi. Anche l’assunzione di farmaci come per esempio l’aspirina deve essere evitata. Non bisogna fumare e bisogna evitare di chinare il capo. Si consiglia di non soffiare il naso per almeno un mese dall’intervento. È necessario porre attenzione a non ricevere dei traumi al naso nel primo mese in questo senso è consigliabile evitare tutte quelle situazioni che possono rappresentare un rischio: evitare di prendere in braccio bambini piccoli, o di giocare con animali di grossa taglia. Evitare di indossare occhiali per almeno un mese.

Complicanze

Come spiego sempre a tutti i miei pazienti, tra il prima e il dopo esiste un durante, esiste cioè una fase in cui il naso, appena operato, deve guarire. Durante questo periodo possono comparire vari ostacoli che possono minare la corretta guarigione. È sempre bene conoscere questi aspetti.
Come tutti gli interventi anche la rinoplastica può accompagnarsi ad alcune complicanze che possono essere distinte in specifiche e a specifiche.

Complicanze aspecifiche

Entrano in questo gruppo tutte le complicanze comuni che si possono osservare in tutti gli interventi chirurgici:

  • Sanguinamento: dopo l’intervento possono verificarsi delle piccole perdite ematiche con il sangue che si raccoglie sulla piccola garza che il solito viene posta a protezione delle narici. Poiché il sanguinamento può andare avanti per alcuni giorni, è consigliabile sostituire questa garza di tanto in tanto. Il sanguinamento di solito cessa in maniera spontanea, tuttavia in qualche caso può essere necessaria l’applicazione di tamponi.
  • Emorragia: l’emorragia rappresenta la variante più aggressiva del sanguinamento con una perdita ematica abbondante che può fuoriuscire dal naso o raccogliersi a livello della gola creando un importante fastidio al paziente. Anche in questo caso la risoluzione avviene tramite il posizionamento di tamponi endonasali.
  • Ematoma: l’ematoma coincide con la raccolta di sangue al di sotto della cute o di altri tessuti come le mucose. La loro gestione e abbastanza semplice e richiede il semplice drenaggio, tuttavia occasionalmente può essere necessario aprire la ferita.
  • Infezione: le infezioni dopo un intervento di rinoplastica sono generalmente molto rare e solitamente controllabili attraverso un’adeguata terapia antibiotica. Di solito non comportano problemi particolari anche se occasionalmente possono determinare una deformità della punta del naso.
Complicanze specifiche

Si tratta di complicazioni strettamente correlate con l’ intervento di rinoplastica. Le problematiche più comuni possono essere riassunte in disturbi della respirazione, perforazione del setto nasale, alterazione delle strutture profonde del naso o alterazioni dell’olfatto.

  • I disturbi della respirazione: rappresentano uno dei riscontri più comuni che si avvertono nelle prime settimane dopo l’intervento chirurgico. Di solito sono da riferirsi all’edema delle mucose che consegue all’intervento chirurgico. In questo caso la risoluzione avviene spontaneamente nell’arco di alcune settimane. Qualora invece il problema non si risolvesse, la causa potrebbe essere correlata ad una alterata e inadeguata modificazione delle strutture anatomiche nel corso dell’intervento o a seguito delle retrazioni cicatriziali. In questi casi spesso è necessario un nuovo intervento correttivo.
  • Secchezza delle mucose: si tratta di una complicanza rara che in genere viene trattata utilizzando dei gel emollienti.
  • Perforazione del setto: nel corso dell’intervento di rinosettoplastica può occasionalmente accadere che il setto nasale rimanga perforato; in questi casi, può essere necessario un intervento correttivo.
  • Danni del dotto lacrimale: il riscontro di questa complicanza è piuttosto raro. Quando il dotto lacrimale viene danneggiato, compare un fenomeno noto come epifora che consiste nella lacrimazione continua dell’occhio. Raramente può associarsi a dacriocistite che è invece un’infiammazione delle vie lacrimali. Di solito il danno al dotto lacrimale presuppone un intervento correttivo.
  • Alterazioni dell’olfatto: possono essere transitorie, e questo è un reperto abbastanza comune oppure possono essere definitivi e di solito questo succede molto raramente.
  • Ritardi nella guarigione delle ferite: il ritardo della cicatrizzazione, come la deiscenza della ferita sono eventualità piuttosto rare ma che occasionalmente possono verificarsi. Sempre raramente possiamo avere la necrosi cutanea delle aree trattate chirurgicamente.
  • Cambiamenti ed evoluzioni del naso sul lungo periodo: bisogna considerare che il naso non si mantiene stabile per tutta la vita, ma molti dei suoi elementi, soprattutto le cartilagini, vanno progressivamente incontro a processi evolutivi ed è possibile dunque che, anche se nel post operatorio abbiamo raggiunto una forma del naso soddisfacente, questa possa progressivamente e lentamente modificarsi nel tempo tanto da arrivare a richiedere una nuova correzione chirurgica.
  • Alterazioni del flusso aereo: con l’intervento di rinosettoplastica è possibile che si ottenga una riduzione del passaggio di aria attraverso le valvole nasali con una possibile riduzione della funzionalità respiratoria.
  • Alterazioni della forma: la rinoplastica può occasionalmente non garantire quel successo estetico che ci si aspetterebbe da un intervento di questo tipo. Le principali cause di insuccesso possono essere legate a un’alterazione cicatriziale dei tessuti trattati chirurgicamente. A volte si instaurano delle cicatrici che possono determinare delle trazioni, delle pieghe o degli ispessimenti di tipo fibroso conosciuti con il nome di Bec de Corbin (supratip swelling).
    Altre cause possono essere dovute ad una errata guarigione delle componenti ossee dopo osteotomia oppure ad un’errata guarigione delle componenti cartilaginee, in questo caso possono essere coinvolte tutte le cartilagini (quadrangolare, triangolari o alari).
    Altre problematiche cicatriziali possono comparire per cicatrici retraenti a livello delle membrane che rivestono internamente il naso oppure per un’alterata cicatrizzazione delle aree cutanee che rivestono il naso.

Risultato finale

Il raggiungimento del risultato finale rappresenta la somma di molti elementi, innanzitutto la scelta dell’atto chirurgico da effettuare e la modalità con cui questo viene eseguito. Ma molto dipende anche da fattori che non sono sempre controllabili come la guarigione dei tessuti, la stretta osservanza delle indicazioni post-operatorie, la qualità della pelle, la forma del viso, le caratteristiche individuali di cicatrizzazione, etc. Oltre a questo si deve sempre considerare il punto di partenza che è diverso per ogni individuo e assolutamente personale. Così lo stesso intervento eseguito dallo stesso chirurgo con la stessa modalità può non garantire gli stessi risultati. Bisogna inoltre considerare che pur mettendo a disposizione dei pazienti tutte le conoscenze a propria disposizione possono residuare difetti di piccola o media entità oltre che qualche irregolarità.
Di solito, la guarigione avviene piuttosto rapidamente, ma il risultato definitivo può essere apprezzato dopo un periodo di circa 6 mesi. Questo tempo è necessario perché gonfiore ed ecchimosi derivanti dall’intervento chirurgico possano riassorbirsi completamente.
Nell’affrontare questo intervento è sempre bene prendere in considerazione il fatto che si tratta di un intervento chirurgico e, come tale, poiché la chirurgia non è una scienza esatta, non sempre è prognosticabile il grado di miglioramento del difetto da correggere.